Los miomas son tumores benignos que derivan de las células de músculo liso del propio útero y son los tumores más frecuentes del aparato genital femenino, estimandose que a los 30 años lo padecen un 30% de las mujeres y que llegando a los 50 años, aunque en estudios recientes se ha observado la presencia de miomatosis uterina en mujeres después de los 20 años.
Los miomas submucosos, que son los que deforman la cavidad uterina, suponen el 10% del total y son los que hablaremos aquí.
SINTOMAS
Generalmente son asintomáticos, pero cuando dan síntomas esos suelen ser alteraciones del ciclo menstrual, dolor abdominal, síntomas de compresión e infertilidad. Los miomas que pueden ser abordados por vía histeroscópica son los submucosos que como ya hemos dicho anteriormente son los que afectan a la cavidad uterina en algún grado, estos suelen causar menorragias, es decir, aumento considerable en la cantidad de menstruación.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico suele basarse en la clínica y en el uso de pruebas complementarias de estudio, entre las que tenemos:
1- Ultrasonido: es la herramienta diagnóstica principal en el diagnóstico de los miomas permitiendo conocer su tamaño y el componente intracavitario que presentan
2- histerosonografía: la instilación de líquido en el interior del útero permite definir mejor la porción intracavitaria de los miomas
3- Resonancia magnética nuclear: método excelente para valorar la relación entre el mioma y el miometrio.
4- Histeroscopia: es la prueba de oro para la valoración del mioma, valorando tanto su tamaño como su localización y grado, permitiendo asi una valoración de la posibilidad de resección por via histeroscópica. El grado que forma el borde del mioma con la pared uterina es un dato importante a la hora de evaluar el componente intracavitario del mioma, cuanto más agudo sea el angulo, mayor componente intracavitario presenta.
CLASIFICACIÓN
En el 2011 la Federación internacional de Ginecología y Obstetricia FIGO los clasifica en 8 tipos:
1-Tipo 0: pediculados o totalmente intracavitario
2-Tipo I: Menos al 50% intramiometrial
3-Tipo II: Mayor al 50% intramiometrial
4-Tipo III: 100% intramural en contacto con el endometrio
5-Tipo IV: Intramiometrial
6-Tipo V: Subseroso menor a 50% intramural
7- Tipo VI: Subseroso pediculado
8- Tipo VII: Otros (cervical, parásito, ligamento ancho)
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
La indicación del tratamiento de los miomas está en relación con la sintomatología, con episodios de sangrado abundante o cuando se desean evitar problemas ante un embarazo en casos de aborto de repetición o antes de iniciar alguna de las técnicas de reproducción asistida. La indicación más frecuente para la cirugía de los miomas es el sangrado uterino abundante y a esto se le suma los problemas de fertilidad.
Existen diversos estudios que demuestran aumento en las tasas de embarazo en mujeres sometidas a miomectomía histeroscópica. Las pacientes con Hemorragia uterina anormalidad sometidas a miomectomía histeroscópica experimentan curación prolongada en más del 75% de los casos.
En cuanto al tamaño, se ha establecido que en miomas de más de 5 cm de diametro aumenta la tasa de complicaciones. El límite reconocido como quirúrgico según la clasificación de la FIGO de 2011 es el tipo II. Igualmente en los uteros con histerometría mayor de 12, lo mas recomendable buscar otra vía de abordaje.
MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA
La técnica de la miomectomia histeroscopica comienza con una correcta selección de las pacientes atendiendo a criterios como tamaño del mioma, numero y localización, así como a una preparación prequirúrgica adecuada. Existen distintos factores que dificultan la miomectomia como son:
1- Canal cervical muy estrecho y fibroso: suele realizarse preparación previa con algún medicamento para favorecer la introducción del equipo, algunos prefieren el uso de prostaglandinas.
2-Engrosamiento endometrial: para lo que se suele recurrir a tratamientos a base de análogos o anticonceptivos orales para disminuir el grosor endometrial. Algunas veces es suficiente con realizar la intervencion justo al terminar con la menstruación.
3-Anemia: aunque no suele ser una intervención especialmente sangrante, es interesante reponer los valores previo a la intervención.
Podemos utilizar resector (preferentemente con energía bipolar), electrodos bipolares y tijeras. Para nosotros lo más cómodo resulta ser el resector y utilizamos la técnica denominada técnica de slicing“, es decir, la miomectomía con resector extrayendo pequeños fragmentos del mioma, desde el fondo uterino hacia el cérvix.
Otra de las técnicas que puede realizarse es la vaporización o destrucción del mioma mediante electrocirugía. Normalmente tratamos de transformar el mioma intramural en uno totalmente intracavitario (mediante técnicas enucleación) , evitando dejar parte del mioma dentro del miometrio.